年　 月　 日

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地区（○○区○○町）：

希望賃料： 円（程度）

希望間取り：

希望入居階： 階

入居希望日： 年　 月　 日

男性  女性

〒： - 

住所：

住居種別： 持家  借家  同居  退院  施設  その他
（その他の場合： ）

身分証明書： 有  無
（身分証明書の種類： 運転免許証  保険証  住民票  住基カード  その他）
（その他の場合： ）

自立  一部介助  全介助
（食事の種類： 常食  半粥  全粥  ミキサー）

自立  一部介助  全介助
（おむつの使用： なし  昼夜  夜間のみ

自立  一部介助  全介助

自立  一部介助  全介助

受給なし  受給中  受給申請中

• 訪問介護：月 回程度
• 訪問入浴介護：月 回程度
• 訪問看護：月 回程度
• 居宅療養管理指導：月 回程度
• 通所介護：月 回程度
• 通所リハビリ：月 回程度
• 福祉用具の貸与：月 回程度
• その他：月 回程度

（現在の状況： 問題なく、日常生活が出来る。  介護は必要だが日常生活に問題はない。  日常生活に支障あり、介護を必要とする。

緊急連絡先  連帯保証人 緊急連絡先・連帯保証人なし

男性  女性

年　 月　 日

才

固定： -  - 

携帯： -  - 

〒： - 

住所：

住居種別： 持家  借家  同居  その他
（その他の場合： ）

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